2018 年欧洲高血压指南:治疗策略篇 陈源源教授

  慕尼黑时间 2018 年 8 月 26 日 11 时,《2018 年欧洲高血压指南》以她惯有的稳健步伐,满载着人们的期盼如期亮相于 2018 欧洲心血管年会的主会场。来自于英国伦敦大学的 Bryan Williams 教授在大会上介绍了指南的「高血压治疗策略」篇。

  健康的生活方式可以预防或延缓高血压发病、降低心血管疾病风险,并能使血压处于正常高值的人群延缓进展为高血压的步伐。对于 1 级高血压的患者而言,有效的生活方式改善可以延缓甚至减免药物治疗的需求。然而针对心血管疾病高危或有靶器官损害的高血压患者,生活方式改善的同时必须启动药物治疗。在治疗中的高血压患者,生活方式的调整可以协助血压的控制,甚至减少药物的种类和剂量。但是生活方式改善的最大掣肘就是「持续性」。

  在酒精消耗方面推荐男性每周少于 14 单位、女性每周少于 8 单位(1 单位约为 125 ml 葡萄酒或 250 ml 啤酒)。避免酗酒。

  推荐增加蔬菜、新鲜水果、鱼、坚果、不饱和脂肪酸(橄榄油)的摄入,同时减少红肉摄入,提倡低脂饮食。

  控制体重指数(BMI)小于 30 kg/m2,或腰围在男性少于 102 cm、在女性腰围少于 88 cm。争取保持健康的 BMI(20-25 kg/m2)、男性腰围少于 94 cm、女性腰围少于 80 cm,既有助于血压控制,还可降低心血管疾病风险。

  推荐规律的每周 5-7 天,每天至少 30 分钟的中等强度的有氧运动。荟萃分析显示,规律的有氧运动可以轻度降低收缩压和舒张压,降低心血管风险。在队列研究中观察到死亡率的下降。

  药物治疗是控制血压降低心血管疾病风险的最有效策略,然而血压的控制率很低,多部指南显示其不足治疗人群的 50%。如今面对新的更为低的目标值,血压控制将更具有挑战性。

  由于单药治疗常常疗效不充分,绝大多数高血压患者需要联合药物治疗以控制血压达标。由于传统的「阶梯式」治疗策略使得许多高血压患者停留在单药治疗阶段,血压控制不佳;同时对「多种药物治疗」的依从性差也是血压控制不良的主要原因之一。因此新指南提倡通过「单片药」策略以改进血压控制率。

  起始两药联合治疗可提供快速、有效、耐受性好、及持久的血压控制。单片固定复方制剂治疗将带来良好的依从性,而目前单片固定复方可提供两药和三药的单片复方,在临床实践中通过接受单片复方而提高血压控制并改善依从性,临床操作合理而有效。

  多项荟萃分析显示,五类降压药(ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、噻嗪类或噻嗪样利尿剂)均具有效降压、比安慰剂明显降低心血管疾病风险、并在降压的同时具有等同的降低心血管疾病发病率和死亡率的作用,新指南仍然推荐以上五类降压药作为高血压药物治疗的基本用药。

  大多数的高血压患者起始需要联合药物方案,最优的联合治疗方案是 RAS 阻滞剂(ACEI 或 ARB)联合 CCB 或利尿剂,也可以依据具体情况进行五类药物之间的联合。推荐中明确指出,在合并有如心肌缺血、心梗后、心功能不全及需要进行心率控制等情况时,β受体阻滞剂可以依据具体情况与其他药物联合。

  推荐起始两药联合治疗时首选单片复方制剂,虚弱的老年患者、及低危的 1 级高血压患者(尤其是收缩压150 mmHg)慎用。当两药联合方案控制血压不佳时,推荐加用第三种药物联合,RAS 阻滞剂+CCB+噻嗪样/噻嗪类利尿剂为最佳组合,优选单片固定复方。但三药联合仍不能控制血压时,可以联合螺内酯,如果不耐受可以联用其他利尿剂如阿米洛利或高剂量的其他利尿剂、β受体阻滞剂、或α受体阻滞剂。不建议两个 RAS 阻滞剂联用。

  在药物使用中的禁忌症方面新指南并没有大的更新,利尿剂仍然禁用于痛风患者、RAS 阻滞剂禁用于妊娠期女性、β受体阻滞剂禁用于哮喘及高度房室传导阻滞的患者等。

  高血压的器械介入治疗是发展迅猛的新领域,目前探索中的器械介入治疗有:肾去交感术、髂动静脉瘘术、植入起搏脉冲刺激颈动脉压力感受器术、颈动脉窦内支架装置改变压力感受器振幅术、颈动脉体切除或消融术等,目前不推荐应用器械介入常规治疗高血压,等待进一步的研究确证其安全性与有效性。

  指南推荐核心治疗策略:RAS 阻滞剂(ACEI/ARBl+CCB+噻嗪样/噻嗪类利尿剂)用于绝大多数高血压患者。

  尽管一些小型研究显示了器械介入治疗能够降低血压,还需要更多的数据用于支持其用于高血压的常规治疗。

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